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[ 次發性副甲狀腺亢進 ] 是許多洗腎患者可能發生的併發症 , 他悄悄的進行 , 並對洗腎病有造成全身性的傷害 , 若不及早注意及防範 , 將有無法彌補的健康損失  因此專家提醒 , 洗腎患者一定要定期抽血檢測 , 注意血中的鈣 磷濃度是否正常 ; 如果抽血發現副甲狀腺素過高 , 則要補充活性維生素 D3 以減少次發性副甲狀腺亢進的發生率及死亡率 。

                                              手指鈣化的 X 光片

                       洗腎患者的沉默殺手 -- 次發性副甲狀腺機能亢進 (下)        

        隨著透析技術日益精進及醫療照護的進步 , 洗腎病人接受透析治療的時間也因而延長 , 而研究也發現, 洗腎長達五年之後發生次發性副甲狀腺亢進的危險性明顯升高 , 為避免造成洗腎患者的全身病變 , 使日常生活品質大受影響 , 因此及早預防及治療相當重要 。

▇  了解機制  做好預防控制

        因莊新仁診所劉宏祥醫師指出 , 要預防或治療次發性副甲狀腺亢進 , 就得先了解其發生的機制  早期腎臟病患者由於腎臟排除磷能力降低 , 導致血磷升高及鈣磷沉積使得血鈣降低 , 而血磷升高及血鈣降低都會刺激副甲狀腺素的製造及分泌增加 , 副甲狀腺素的增加會提高腎臟排磷的能力 , 使得血中磷的濃度降低 。 但是對於洗腎患者 , 因腎臟功能已嚴重損壞 , 無法有效執行排磷功能 , 所以血磷一直偏高 , 也一直刺激副甲狀腺素的製造及分泌增加 , 並導致副甲狀腺增生 , 進而引起次發性副甲狀腺機能亢進 。 此外 , 腎臟是製造維生素 D3 的主要器官 , 洗腎患者隨腎臟組織的逐漸萎縮 , 體內活性維生素 D3 的製造將會明顯不足 , 因此 , 也可能發生次發性甲狀腺機能亢進 。

▇  控制磷濃度  避免高磷食物

        想要避免次發性副甲狀腺機能亢進 , 控制血磷濃度變成為重要的防治關鍵 。 由於血液透析或腹膜透析無法取代正常腎臟的牌林能力 , 再加上次發性副甲狀腺機能亢進所造成的骨頭破壞 , 釋放出大量的磷到血中 , 因此 , 洗腎病友的血磷過高幾乎是不可避免的 。 根據國外資料顯示 , 長期血磷過高的洗腎病友死亡率將明顯增加 。 劉宏祥醫師表示 , 控制血磷 , 首先應從飲食著手 , 應盡量避免高磷食物 。 至於哪些是高磷食物 ? 劉宏祥醫師指出 , 像是豆干、傳統豆類製品、糙米、花生米、乾蓮子、黑芝麻、瓜子、螃蟹、鮑魚、紫菜、吻仔魚、健素糖、蛋黃、豬肝、魚卵、奶類製品等都屬於高磷食物 。 洗腎患者飲食中必須攝取足夠的動物性蛋白質 ( 完全蛋白質 , 完整的必需氨基酸 ) , 以維持足夠的營養, 但是所有蛋 奶 肉類等高生物價蛋白質食物都屬高磷食物 。 一般建議 , 食物中的磷攝取量最好控制在每天 800 ~ 1000 毫克以內 , 而血中磷的濃度則建議維持在 3 .5 ~ 5 .5 mg / dl 。

▇  正確使用磷結合劑

        劉宏祥醫師也表示 , 為了要顧及蛋白質的攝取 , 又要同時減少腸胃道對磷的吸收 , 洗腎患者必須在吃飯時同時服用結合磷的藥物 , 以便能結合食物中的磷 , 減少其被吸收 , 而使血中磷維持在正常範圍之內 。

        目前常用的磷結合既有三種 , 包括碳酸鈣、醋酸鈣和胃乳片 ( 氫氧化鋁 ) 。 對於磷結合劑的使用 , 劉宏祥醫師強調 , 磷結合劑必須使用方法正確 , 才可發揮良好的效果 。 胃乳片及碳酸鈣必須咬碎服用 , 而醋酸鈣則必須整顆吞食才有好效果 。

        目前三種結合劑中 , 如果長期且大量服用胃乳片 , 容易有鋁中毒的風險 , 尤其在糖尿病 缺鐵的洗腎患者更容易發生 。然而使用醋酸鈣或碳酸鈣來結合磷 ,  則較容易造成鈣、磷的沉積  , 引發鈣化的危險 。 胃乳片的使用多針對血磷濃度相當高的病人 。 在短期使用後 , 甚有的血磷濃度一旦降低 , 則改碳酸鈣或醋酸鈣 。 此外 , 目前也有心的不含鈣、鋁的磷結合劑上市 , 可提供另外的選擇 。

▇  補充活性維生素 D3 降低死亡率

        對於次發性副甲狀腺機能亢進 , 劉宏祥醫師表示 , 目前可以補充活性維生素 D3 來治療 。 根據 2005 年美國腎臟醫學會雜誌的論文報告指出 , 針對五萬多名洗腎患者進行追蹤發現 , 使用靜脈注射活性維生素 D3 者 , 比沒有使用活性維生素 D3 的死亡率足足減少了 20 %  。

        目前活性維生素 D3 有口服及靜脈注射二種 , 根據劉宏祥醫師分別在國內外腎臟醫學炸的論文報告指出 , 口服的活性維生素 D3 需要經過肝臟代謝 , 而靜脈注射者因為直接進入血液 , 不經肝臟代謝 , 比較不會造成血鈣 血磷升高的情形  , 所以使用劑量可以加大 , 對次發性副甲狀腺機能亢進治療效果也較好 。劉宏祥醫師是亞洲第一未完成此依研究報告的學者 , 他的論文也被美國腎臟基金會所發表的美國腎骨病變治療準則 ( K /DOQI ) 遴選為重要參考論文 。 對於活性維生素 D3 的使用 , 美國也曾於 2003 年提出治療準則 , 建議對於副甲狀腺素的濃度超過 300 pg / ml 以上時就應接受活性維生素 D3 的治療 。 此外 , 未來也有新衣帶的口服及注射型的維生素 D 問世 , 可以提供更安全更有效的治療效果 。

▇  外科療法 最後一線治療

        劉宏祥醫師強調 , 對於副甲狀腺機能亢進的患者目前都採用內科療法 , 除非內科藥物無效時 , 才建議副甲狀腺酒精注射或手術切除等外科療法 ; 因為酒精注射治療可能造成周邊組織纖維化 , 而外科手術除了有麻醉的風險外 , 某些病人甚至會出現術後甲狀腺素持續偏低的後遺症 。

▇  定期監測 保養工作不可少

        劉宏祥醫師強調 , 很多洗腎患者並不注意保養 , 以致症狀出現了才發現副甲狀腺素偏高 , 往往錯失治療的先機 。 建議洗腎患者應建立定期監測血中鈣、磷及副甲狀腺素的習慣 , 並且從生活中落實飲食控制 , 正確使用磷結合劑 , 適時補充維生素 D3  , 才能避免次發性甲狀腺機能亢進所帶來的健康威脅 。

                       參考資料 : 康健雜誌 > 新莊  新仁診所 劉宏祥醫師

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